Qu’est-ce que la cuissalgie du coureur à pied ? En quoi correspond l’examen clinique ? Quels sont les examens complémentaires ? Et quel traitement adopté ?
Anatomie
Les muscles ischio-jambiers siègent à la face postérieure de la cuisse permettant la flexion de la jambe. Ce sont les antagonistes du quadriceps qui sert à l’extension. Ils intéressent les articulations de la hanche et du genou en partant du bassin et du fémur pour aller jusqu’à l’arrière du tibia et du péroné. Ils se composent de trois muscles : le biceps fémoral, le semi-tendineux, le semi-membraneux.
– Muscle biceps fémoral ou biceps crural est composé de deux chefs: le long né d’un tendon fixé à la face postérieure de la tubérosité ischiatique au bassin et le court né sur la moitié distale de la lèvre latérale de la ligne âpre du fémur se rejoignent pour former un seul muscle dont le tendon distal se fixe sur la tête du péroné et par des expansions sur le condyle latéral du tibia.
– Le muscle semi-tendineux ou demi-tendineux: il naît aussi sur la tubérosité ischiatique pour se terminer sur la face supérieure et médiale du tibia où il se mêle au groupe des tendons de la patte d’oie.
– Enfin le muscle semi-membraneux ou demi-membraneux: il naît comme les précédents sur la tubérosité ischiatique pour se terminer sur trois zones : face postérieure du condyle médial tibial (faisceau direct), sur la face médiale tibiale (faisceau réfléchi), sur le condyle latéral tibial (ligament poplité oblique)
Notez que tous ces muscles sont innervés par le nerf sciatique.
Fonctions de ces muscles
Les muscles ischio-jambiers ont pour action principale d’entrainer le genou en flexion et le fémur en extension quand le bassin est fixe.
– le biceps fémoral permet la flexion de la jambe et la rotation latérale de la jambe fléchie. Le chef long participe à l’extension de la hanche.
– le semi-tendineux permet aussi la flexion de la jambe et quand celle-ci est fléchie, il devient rotateur médial de la jambe et extenseur de la hanche.
– le semi-membraneux a des fonctions sont identiques à celles du muscle semi-tendineux mais il est en plus tenseur de la capsule articulaire par le ligament poplité oblique. Il a aussi pour action d’emmener le genou en rotation externe et il entraîne le bassin en rétroversion si le membre inférieur est fixe.
L’histoire
Cette jeune sportive qui aime la course à pied mais qui depuis quelques semaines s’amuse à franchir régulièrement des haies au cours de ses tours de stade ressent depuis un mois des douleurs à la jonction de la fesse et de la cuisse droite qui descendent un peu comme une sciatique mais pas en dessous du genou. Celles-ci sont apparues progressivement. Elles sont curieusement améliorées avec l’entrainement quotidien à condition de ne pas sauter à nouveau en hauteur et de courir sans faire de pointes de vitesse ; Elles réapparaissent toujours au repos surtout en position assise notamment sur le banc du vestiaire et dans la voiture au retour. La nuit il n’y a aucun problème et l’activité dans la journée est facile alors que le travail au bureau est un peu pénible malgré l’adjonction d’un coussin sur le fauteuil. Elle pense à une petite sciatique mais elle n’a pas mal dans le bas du dos. Le plus surprenant, c’est que depuis 15 jours les mêmes douleurs sont apparues aussi à gauche après avoir repris un peu le saut de haies et fait des exercices d’accélération au cours de ses courses. Notre sportive va alors consulter.
Examen clinique
Il n’y a aucun signe de souffrance lombaire et en particulier pas de raideur lombaire éliminant à priori une sciatique d’origine discale, la marche est normale comme l’examen neurologique. Couchée les mouvements de la hanche droite sont normaux. Il n’y a pas de signe de Lasègue, tout au plus une douleur à la pointe de la fesse à 130°. La flexion forcée de la cuisse sur le bassin est douloureuse quand la palpation de l’ischion correspondant est normale tandis que celle du côté gauche réveille une intense douleur comparable à celle ressentie spontanément par la patiente depuis quelques jours. On va alors évoquer la tendinite d’insertion haute des ischiojambiers (1) (2) confirmée par quelques tests complémentaires visant à solliciter de façon spécifique l’insertion de ces muscles.
Différents tests :
- Du tiré : debout la patiente tente de pousser en arrière sa jambe lorsqu’on la lui bloque au niveau de la cheville
- Dit du paillasson : la patiente debout lance vigoureusement sa jambe d’avant en arrière
- Isométrique en décubitus dorsal hanche et genou fléchi à 90°
Le diagnostic est posé. Il sera confirmé par quelques examens complémentaires demandés au bout d’un mois de traitement comportant essentiellement des antalgiques, un massage biquotidien de la région ischiatique avec un topique comme Cicatendon gel, le repos relatif, et l’arrêt complet des sauts de haies. Il persiste encore quelques douleurs notamment lors des longs trajets en voiture. Elles inquiètent notre sportive pressée de reprendre le chemin du stade.
Les examens complémentaires
On a demandé une radiographie du bassin qui s’est avérée normale mais a permis ainsi d’éliminer un processus osseux inflammatoire local. Pourtant le dernier cas que l’on a eu l’occasion de voir avait montré une corticale très remaniée et hérissée dans la région ischiatique témoignant probablement d’un processus inflammatoire d’évolution plus longue.
Le bilan biologique inflammatoire et métabolique est revenu parfait.
On a réalisé une échographie mais la région est difficile à explorer. Il semblait que l’on voyait une petite zone hypoéchogène par œdème local difficile à préciser mais pas d’image hyperéchogène signant une calcification intra tendineuse. L’examen jamais très probant dans cette région a été complété par une IRM qui est bien sûr l’examen de choix. Elle a mis en évidence des anomalies de signal conformes avec œdème osseux sur l’ischion et épaississement du tendon du semi tendineux très nets à droite et identifiables à gauche. Le diagnostic est maintenu comme le schéma thérapeutique.
La pathogénie
Cette tendinite n’est pas rare et a été décrite primitivement chez les athlètes pratiquant la course de haies qui demande une flexion intense de la cuisse correspondant à la jambe d’attaque pour franchir les obstacles. C’est la hurdler-tigh ou cuisse du coureur de haies. Cette enthésopathie a ensuite été individualisée chez des coureurs de demi-fond chez lesquels le geste technique n’avait évidemment plus grand chose à voir, puis dans le cadre de nombreuses autres activités sportives mais aussi chez des individus qui n’en avaient aucune. Le point commun des activités impliquées est l’alternance de phase de vitesse pure et de course normale. C’est la variation entre des phénomènes de contractions excentriques et concentriques qui est à l’origine des lésions du surmenage des ischiojambiers. C’est la phase de recherche de vitesse qui augmente évidemment les contraintes biomécaniques.
Le traitement
On va recommander à nouveau le repos relatif à cette jeune femme, on va lui conseiller la poursuite des massages avec Cicatendon en rajoutant à son alimentation quotidienne 2 capsules de Cicatendon dont l’effet ne sera obtenu qu’au bout de plusieurs mois. Les fortes douleurs toujours possibles seront calmées par des antalgiques classiques du type du paracétamol. On pourra proposer des infiltrations d’ici quelques semaines avant le passage à la chronicité, ce qui n’est pas le cas puisque notre coureuse allait déjà un peu mieux. Ces infiltrations sont réalisées au contact osseux sur la zone d’insertion des tendons mais sous contrôle radiologique (scopie ou scanner), un peu plus difficilement sous échographie pour les mêmes raisons que signalé plus haut. Elles sont réputées fragiliser les tendons en utilisant des corticoïdes d’ailleurs interdits chez les sportifs de compétition.
La physiothérapie avec les ultra-sons, ondes radar et surtout ondes de choc apporte son lot de francs succès. Enfin la rééducation active qui repose sur des exercices avec étirements, des contractés-relâchés, du stretching, associés aux massages transverses profonds de la région ischiatique est essentielle et ne doit pas être oubliée.
En conclusion
Cette pathologie d’insertion est souvent méconnue et confondue avec une sciatalgie banale. Elle mérite d’être diagnostiquée rapidement d’abord cliniquement par un examen clinique orienté puis après quelques semaines d’inefficacité partielle du traitement par l’examen de choix représenté par une IRM pour entreprendre un traitement local et général adapté avant passage à la chronicité toujours redoutable dans cette localisation douloureuse à la jonction de la fesse et de la cuisse car proche du nerf sciatique, du nerf crural, de l’obturateur, du muscle piriforme, toutes structures anatomiques pouvant donner des symptômes douloureux très semblables.
On comprendra que la découverte à la même période d’une magnifique hernie discale totalement asymptomatique à l’occasion d’un scanner demandé malencontreusement transformera l’excellent pronostic de la tendinite chez cette jeune sportive en un véritable calvaire médical puisque tout alors s’orientera vers cette « belle image » qu’il faudra supprimer.
(1)Labareyre H., Roger B. Les enthésopathies hautes des ischio-jambiers. Médecins du sport, 2006,75,p 31-33
(2)Auré P. Traumatologie sportive. Estem Editeur, 2004,13, p.113.ISBN 2842712416
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